QUORE INGRATO (Dabigatran)

Cumadin Wafarin Dabigatran...PROBLEMI DI QUORE

Fibrillatrial 2

La prima alterativa al farmaco scagulante (Cumadin Wafarin) è la "cardioversione", cioè il ripristino del battito normale !

Facile dirlo, assai meno ottenerla, per lo meno in modo durevole ...

Secondo prassi si tenta prima la cardioversione farmacologica, utilizzando il Cordarone, farmaco che… ovviamente, ha tutta una serie di controindicazioni, alcune anche molto importanti, come quella di interferire con gli ormoni tiroidei.

Sarà un caso, ma nella mia esperienza ho quasi sempre constatato che la maggior parte dei farmaci possono essere meglio indicati e tollerati soprattutto per e da coloro che ...NON ne hanno bisogno !

La fibrillazione atriale, come tantissimi altri disturbi è tipica dell'età avanzata, degli over 60 - 65 (salvo eccezioni anche molto più giovanili).

Dell'età avanzata sono tipiche anche le disfunzioni tiroidee...ed ecco che...

voilà, il gioco incastro è bello che servito: Cordarone e patologie della Tiroide

sono incompatibili !

Ciònondimeno il mio cardiologo mi fece inizialmente provare il Cordarone.

Dopo due settimane le analisi di controllo confermarono inesorabilmente che

i parametri funzionali della mia Tiroide erano andati del tutto sballati: il TSH

era schizzato a 3- 4 volte il massimo della tolleranza prevista !

Passo successivo la Cardioversione Elettrica, che consiste nel dare delle forti scosse elettriche al cuore, tipo rianimazione per arresto cardiaco.

Ciò che viene fatto in ospedale, con ricovero di un paio di giorni ed una leggera anestesia della durata di pochi minuti.

Nei miei primi due anni di Fibrillazione Atriale ho subito tre trattamenti di questo tipo ed ogni volta il mio ritmo è tornato normale..., per la

durata massima di sei mesi...

Comunque realizzai che avrebbe potuto essere una "soluzione", quella di sottoporsi ad una elettrocardioversione un paio di volte all'anno, il minore dei

fastidi ! Ma subito mi chiarirono che le scosse elettriche al cuore non è che gli un facciano gran bene...Tre è normalmente il massimo che si può tentare senza pregiudicare l'integrità del prezioso organo (ma ho saputo di qualcuno che è arrivato a farne ben sei, che è un po’ come sottoporre il miocardio ad una grigliata… !?).

Inoltre io avevo un altro problema di "ritmo": la bradicardia acuta, con lunghe pause. La mia frequanza cardiaca a riposo tendeva a scendere anche al di sotto dei 30 battiti al minuto, con "pause" di anche diversi secondi, durante le quali il cuore cessava di pulsare...

Il problema lo avevo da circa 40 anni ( nel 1969 fui ricoverato a Padova in rianimazione con 26 battiti/minuto e sospetto Blocco Atrioventricolare).

E per 40 anni lo avevo gestito senza grossi problemi, a parte qualche rara sincope (svenimento da arresto cardiaco), subito spontaneamente risolta, nei primi anni anche con il sporadico aiuto di cardiostimolatori (Alupent).

Ma con l'avanzare degli anni, ormai a ridosso dei 70, la morbosità diveniva sempre più noiosa e rischiosa, per cui s'imponeva l'installazione di un Pace Maker in grado di garantire un ritmo minimo di battiti.

Che mi installarono nel Maggio del 2009, risolvendo così la Bradicardia, ma non purtroppo la Fibrillazione.

Il problema con il Pace Maker (anche lui ha ovviamente le sue inesorabili contrindicazioni) è che si devono assolutamente evitare i campi magnetici,

figurarsi le scosse elettriche !

Così come bisogna appunto evitare la risonanza magnetica e tutte le verifiche o terapie attivate da campi elettrici o magnetici (ogni campo elettrico è necessariamente "magnetico") : Laser, Infrarossi, Ultravioletti, Agopuntura elettricamente amplificata ecc...

Cioè tutte o quasi cose di cui io mi giovavo per analisi e cure finalizzate agli immancabili problemi di artrosi da logoramento tendineo, osseo e muscolare (v. sopratutto spalle) che regalano i traumi e l'età avanzata, sopratutto quando si è trascorsa la vita a fare sport e/o lavori pesanti, comunque impegnativi. 

L'ultima alternativa allora possibile per risolvere la fibrillazione atriale era la "Ablazione", che consiste nel "bruciare" le cellule del cuore, in zona Nodo Atriale, che impediscono il regolare funzionamento del battito.

Ciò che avviene tramite  l'inserzione in vena (per lo più l'arteria femorale)

di un catetere che giunge sino al cuore nella zona da trattare e quindi provvede ad emanare il calore necessario, risolvendo così, si dice nel 70% dei casi, la fibrillazione atriale.

Viene eseguito ormai in molti centri, il San Matteo di Pavia essendo uno dei più collaudati. Nel 2008 vi fui sottoposto  ad un esame preventivo, per verificare la mia idoneità o meno all'ablazione, per cui decisero che non era il caso.

In effetti l'ablazione funziona, quando funziona, cioè assai più raramente di quanto non vogliano rappresentare le statistiche, solo in persone men che sessantenni...

Ciò sempre secondo il principio generale stracollaudato, per cui "la maggior parte delle terapie e dei farmaci risultano efficaci, comunque meglio tollerate, sopratutto per a da coloro che meno o affatto ne hanno necessità !

Vedi ad esempio Viagra, Cialis ecc….le cui controindicazioni sono sopratutto a carico di chi più avrebbe necessità di usarli !

Del resto la stragrande maggioranza dei cardiologi (non pochi purtroppo) che mi è capitato di frequentare sono in generale molto scettici sulla reale efficacia della ablazione.

I cui esiti statistici sembra siano falsati dalle verifiche nella breve durata, anziché nel lungo termine come si dovrebbe !

Ultimamente sono dosponibili nuove possibilità, che sembra diano maggiori garanzie d'esito, come la "Crioablazione"(o ablazione a freddo), ma sopratutto

la MAZE, oggi effettuata con gli  ablatori bipolari e i crioablatori, che dichiara oltre il 90% di successo, e consiste in un intervento direttamente all'interno del cuore, nell'atrio, arrivandovi con una sonda attraverso il torace, senza ledere costole e polmoni. Viene definito "mini invasivo" pur essendo di fatto un intervento

"a cuore aperto"...

Ma per l'equipe specializzata del San Raffaele di Milano sembra essere ormai "routine".

Personalmente l’idea di farmi bucare il torace e financo il “cuore”non mi sorride

gran che, ma neppure quella di andare avanti con tutte le menate di Wafarin Cumadin e con l’insufficenza cardiaca (aritmia e fiato corto) da fibrillazione atriale !

Certo che se ci fosse accesso ad un farmaco come il Dibigatran, che non implica tutti i fastidi e le controindicazioni di Wafarin…

Ma DIBIGATRAN continua a restare al palo dell’AIFA e/o chi per essa !

All’AIFA ho scritto recentemente, chiedendo lumi e, incredibile ma vero, hanno velocemente risposto alla mia mail in maniera circostanziata e precisa !

Ne pubblico il testo qui sotto, alla fine di questo post, ma ne anticipo qui subito  il succo conclusivo:

“Il farmaco ha ottenuto il parere preliminare…per la prevenzione di Ictus da Fibrillazione Atriale ecc...ma non è rimborsabile sino all'emanazione di una specifica determinazione nazionale AIFA…Al momento questa procedura risulta avviata ma non possiamo prevedere i tempi della sua conclusione…”

Per cui tutto resta, come sempre o quasi nel nostro Bel Paese, nel Limbo delle incertezze e delle attese…Ciò mentre in quasi ogni altra Nazione appena evoluta

il farmaco ha già da tempo pratica ed ampia applicazione.

Io me, come sempre fedele al principio “aiutati che…io ti aiuta”, in attesa di verificare l’opportunità di sottopormi all’intervento di Maze Crioablazione,

o comunque di poter usare  finalmente il Dabigatran, tenterò nelle prossime settimane un’altra via, di tipo “alternativo”, a base di integratori naturali,

la cui sistematica assunzione dovrebbe rivitalizzare in particolare le cellule

del Cuore e dintorni…

Nello specifico riattivandone l’attività funzionale al regolare ritmo cardiaco.

Dalla serie: tentar non nuoce (se non al portafoglio, ma non più di tanto).

Ne parleremo, se vorrete. Alla prossima volta,

Tutto OK piccolo ! E continua così.

The lonely dolphin

(Problemi di Quore 2)

segue testo della email pervenutami da AIFA i seguito alla mia richiesta di informazioni per l'uso del DABIGATRAN :

" Attualmente l’unica indicazione terapeutica per la quale questa specialità è rimborsata è la seguente: “prevenzione primaria di episodi tromboembolici in pazienti adulti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva totale dell'anca o del ginocchio”, indicazione presente nei dosaggi da 75 e 110 mg.

A seguito di parere positivo del Comitato Scientifico Europeo dei Medicinali (CHMP) e ratifica della Commissione Europea, dal 1 agosto 2011 il Pradaxa ha ottenuto la seguente estensione di indicazione terapeutica per i dosaggi da 110 e 150 mg³:

Prevenzione di ictus e embolia sistemica in pazienti adulti con fibrillazione atriale non valvolare con uno o più dei seguenti fattori di rischio:

־                                                 Precedente ictus, attacco ischemico transitorio o embolia sistemica (ES)

־                                                 Frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 40 %

־                                                 Insufficienza cardiaca sintomatica, ≥ Classe 2 della classificazione della New York Heart Association (NYHA)

־                                                 Età ≥ 75 anni

־                                                 Età ≥ 65 anni associata con una delle seguenti condizioni: diabete mellito, coronaropatia o ipertensione.

Come tutti i farmaci autorizzati con procedura centralizzata, le nuove indicazioni terapeutiche approvate successivamente  all'autorizzazione EMA, non sono da considerare rimborsate fino ad emanazione di una specifica determinazione nazionale AIFA di negoziazione del prezzo e del regime di fornitura.

Al momento questa procedura risulta avviata ma non possiamo prevedere i tempi della sua conclusione. Una volta conclusa tale procedura avverrà la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale della determina contenente la fascia di rimborsabilità, il prezzo e le condizioni di fornitura per la nuova indicazione.

A completamento delle informazioni, segnaliamo che essendo autorizzato con procedura centralizzata europea tutte le informazioni relative alla sua autorizzazione e sicurezza sono pubbliche e consultabili sul sito dell’EMA^1-4 e dell’AIFA^5,6.

Rimaniamo a sua disposizione per ulteriori chiarimenti e le porgiamo distinti saluti."

PROBLEMI DI QUORE

Problemi di Quore: Fibrillazione Atriale

Beh, non è proprio così grave !

E' forse l'organo più perfetto, progredito e resisistente dell'evoluzione animale, il "cuore".

Tecnologicamente superiore al cervello, che pur avendo un "software"molto complicato ed articolato  è, dal punto di vista strettamente "meccanico", assai più semplice.

Il cuore è innanzitutto una "pompa"(ma anche molto di più, come poi cercherò di raccontare), assolutamente funzionale alla circolazione del sangue e quindi alla vita.

In ambito umano culturalmente avanzato, in funzione di un uso adeguato e di "tagliandi" programmabili nell'età avanzata, ha una"garanzia" media di durata di circa 80 anni.

Chi arriva all'età di 75 ha il 50% di probabilità di arrivare poi a 85.

Oltre i quali l’ulteriore probabilità di vita diminuisce drasticamente,

e.c.g. che mostra un'extrasistole "for love"

sopratutto per il sesso maschile, pur essendo in forte crescita il numero dei centenari.

La "pompa" funziona abbastanza semplicemente, seppure in maniera un pò più complessa della maggior parte delle macchine in genere utilizzate per pompare i fluidi (liquidi e gas): ci sono quattro scomparti, 2 ventricoli e 2 atri, che contraendosi alternativamente determinano il pompaggio; il "fluido" (cioè il sangue) viene così spinto verso la Circolazione Sanguigna, provvedendo alla nutrizione  ed all'ossigenzazione dell'organismo (i nutrienti vengono raccolti in zona addominale e l'ossigeno in zona polmonare).

Il sangue provvede anche in buona parte alla "pulizia", raccogliendo le scorie dell’organismo ed eliminandole con la respirazione (scambio di ossigeno con anidride carbonica) e con il filtraggio effettuato dai reni.

Fra vene, arterie, Ventricoli ed Atri ci sono delle "Valvole"funzionali alla corretta circolazione (impediscono al sangue di muoversi in direzione sbagliata).

A grandi linee il funzionamento è tutto qui.

Ma che cosa fà battere il cuore ?

Che cosa ne determina il "ritmo", cioè sopratutto il variare della “frequenza” ?

E perchè varia la frequenza ?

Qui (ma anche altrove) le cose si complicano un pò.

Innanzitutto la frequenza varia in funzione delle necessità generali dell'organismo, di ricevere più ossigeno, più nutrimento e/o di eliminare una maggior quantità di scorie.

Ciò che in generale è dovuto ad una più intensa attività fisica (lavoro, sport, attività sessuali, stati febbrili, stati emozionali, ecc...).

Ma il ritmo cardiaco, così come la pressione del sangue e la

frequenza respiratoria possono essere alterati anche solo da meri fattori emotivi (rabbia, paura, gioia ecc...).

A tutto ciò o quasi presiede la funzione neurologica cerebrale, attivata sopratutto da alcune zone cerebrali: l'Ipotalamo ( che una nuova scienza medica, la "neuropsicoendocrinologia" identifica come "la Sede dell'Anima"...), il sistema "Vagale", il "Gran Simpatico" ed altro ancora...

Cioè tutti elementi molto "software" del nostro organismo, nei confronti dei cui funzionamenti ci sono ancora tante incertezze e probabilmente moltissimo da scoprire !

Tutti elementi che in qualche modo concorrono a determinare i "ritmi del battito cardiaco", tramite l'attivazione del

"Seno" o "Nodo Atriale"

cioè quella parte esterna del cuore, essenzialmente costituita da cellule o gangli nervosi, che determina frequenza e ritmo del battito.

Frequenza e ritmo non sono la stessa cosa: la frequenza è semplicamente il numero delle volte che batte il cuore nell'unità di tempo (un minuto, B.P.M.= battiti per minuto).

Così funziona ! In blu sangue venoso, in rosso arterioso.

Il "Ritmo" è invece concetto assai più complesso perchè considera l'attività cardiaca all'interno di ogni singolo battito, cioè ad esempio come si attivano e funzionano Ventricoli ed Atri, rilevando eventuali patologie, come le extrasistoli e perfino, indirettamente, il corretto funzionamento delle valvole.

Il "Seno Atriale" viene dai cardiologi paragonato allo "spinterogeno"

del motore a scoppio e quest'ultimo al cuore, per spiegare ai loro pazienti che cos'è la Fibrillazione Atriale.

Spinterogeno Lancia Flaminia 2500

Chi ha preso la patente dovrebbe conoscere  le 4 fasi esplosive all'interno del motore a scoppio (aspirazione, compressione, scoppio e scarico), dove appunto lo scoppio viene determinato da una scintilla elettrica emessa dalla candela su preciso comando dello Spinterogeno. 

Ciò a valere per ogni cilindro.

Ed il cuore viene paragonato ad un motore a 4 cilindri, in ciascuno dei quali, alternativamente avviene lo scoppio.

Ma se una candela non funziona, magari perchè è lo Spinterogeno difettoso a non attivarla, ecco che allora il motore funziona male,

"va a 3" come si usa dire, cioè funzionano solo 3 cilindri invece di 4.

 Il motore perde potenza e si muove in maniera sbilanciata, pregiudicando anche la sua durata meccanica.

Schema dei 4 tempi di motore a scoppio (benzina)

La stessa identica cosa accade nel cuore in presenza di Fibrillazione Atriale: paragonando i 4 cilindri ai 4 scomparti della pompa cardiaca(2 atri più 2 ventricoli) ed il Nodo o seno atriale allo spinterogeno , che funzionando male non attiva uno degli atri, per cui la circolazione continua (fortunatamente !) solo grazie agli altri 3 elementi.

Ne risulta una carenza di funzionamento, una vera insufficienza cardiaca, che viene avvertita dal paziente sopratutto come una noiosissima"dispnea", cioè mancanza di fiato, poco o tanto invalidante.

Ma ciò che ancora è più grave è un’altra conseguenza della fibrillazione atriale, cioè il ristagno del sangue nell’atrio che non pulsa.

La fibrillazione non è fortunatamente una condizione totale e permanente: si manifesta a tratti, per periodi perlopiù brevi e si avverte soprattutto all’inizio di uno sforzo, quando provoca dispenea (mancanza d’aria, carenza di “fiato”).

In queste situazioni il rischio è molto grave !

Ma quando il sangue ristagna nell’atrio che non pulsa tende a coagularsi.

Ciò che costituisce un rischio terribile di Ictus, perché quando l’atrio riprende a pompare può sparare in circolo quel coagulo, che può andare ad ostruire una vena, con le disastrose conseguenze che possono andare dall’infarto, alla paralisi, alla morte !

A prevenzione di questo gravissimo rischio tutti coloro che soffrono di fibrillazione atriale sono strettamente tenuti alla “scoagulazione”, che consiste nell’assumere farmaci che provocano uno spiccato innalzamento dei parametri di coagulazione.

Parametri che si misurano essenzialmente con il fattore INR, cioè la misura del tempo che impiega il sangue a coagularsi.

In condizioni normali una persona sana ha un INR = 1, che corrisponde al giusto tempo di coagulazione, una situazione di equilibrio tra una buona fluidità di scorrimento nelle vene ed una coagulazione sufficientemente rapida, per evitare emoragie.

Un paziente affetto da fibrillazione atriale ( ma anche tanti altri soggetti a patologie della circolazione sanguigna, restringimento delle vene, problemi valvolari, ipertensione, ecc…) dovrebbe avere un INR compreso tra 2 e 2,5.

Dovrebbe…

Il farmaco principe per perseguire tale condizione è il “Cumadin 5” o Wafarin, che ne sostituisce il principio attivo, i cui consumi in Italia sono nell’ordine di centinaia di milioni di pastiglie all’anno…!

Ciò considerando che ognuna delle oltre mezzo milione di persone che necessitano di scoagulazione ne deve assumere una pastiglia al giorno, tutti i giorni, spesso per tutta la vita. 

L'uomo di latta nel Mago di Oz

Evviva dunque Cumadin Wafarin, che evita (o quasi) a tanta gente un rischio così grande !

Peccato però che implichi svariate e noiose  controindicazioni, nonche un costante controllo dell’INR.

Quest’ultimo lo si fa in Ospedale, con il prelievo in vena del sangue, mediamente ogni due settimane, nella maggior parte dei casi per tutta la vita. Gli effetti collaterali vanno dalle incompatibilità alimentari (non si possono magiare liberamente tutti i cibi con vitamina K), alla stipsi, alla…emoragia interna !

Il più grosso problema del Wafarin è che, nella maggior parte dei casi,è problematico tenerlo sotto controllo, cioè nei linti dell’INR compresi tra 2 e 2,5.

Mentre sto scrivendo questo post io ad esempio ho un INR = 3,76, cioè altissimo, totalmente sballato, a rischio emoragico, verificato con le analisi di 3 giorni fà !

Ciò nonostante il fatto che per diversi giorni precedenti il prelievo da cui l’esito in esame, io avessi ridotto le dosi di Cumadin a mezza pastiglia, massimo ¾ , raramente una intera della dose normale (senza considerare la mia stazza ben oltre la...norma !).

Forse avevo magiato troppe verdure con vitamina K ?

Forse c’era l’interferenza di altri farmaci ?

Forse…

Il fatto è che tenere in equilibrio l’INR con il Cumadin è un bel casino !

Come ha infine ammesso anche il mio cardiologo, messo alle strette, in un momento di sfogo.

Alternative ?

Di questo ed altro tratteremo la prossima volta.

(fibrillatrial-problemi di quore)